广西壮族自治区农用地、未利用地转建设用地土壤污染状况简化调查表（试行）——玉林市中山路与义岭路交汇处东南侧地块

地块名称

**市**路与义岭路交汇处东南侧地块

填报日期

2026.2.11

地理位置

**市玉****社区

占地面积（㎡）

34716.74

经度：110.191996°，纬度：22.620043 ° 中心坐标（2000国家大地坐标系）X：****613.202，Y：416932.231

￡土地使用权人/R土地储备机构/￡其他： （盖章）

统一社会信用代码号或身份证号：124********951066P

法定代表人或主要负责人：魏文敏

联系人：梁祝瑜

联系电话：135****6301

土地使用权取得或回收时间

2007年

变更前土地使用权人

王****社区

地块调查红线及四至范围

地块调查出让国有建设用地界址图，详见附件1。**南兴盛世**乾隆苑；西至状元壹号；南至秀石路；北至南兴盛世**乾隆苑。

变更前

用地性质

R农用地

￡未利用地

规划用途

（附件2）

R居住用地：
￡公共管理与公共服务用地：

地块历史情况

1. 历史上涉及工矿用途*、规模化养殖、作坊等可能污染土壤的开发利用行为。是￡ 否R

2. 历史上曾涉及环境污染事故、危险废物堆放、固体废物堆放与倾倒、填埋，有毒有害物质储存与输送等。是￡ 否R

3. ****园区、工业企业、加油站等，可能受到周边（1km范围内）工业生产活动影响。是￡ 否R

4. 历史上涉及污水灌溉。是￡ 否R

5. 土壤污染普查、详查和监测、现场检查表明有土壤污染风险等。是￡ 否R

6. 现场检查发现有危险废物、固体废物倾倒、堆放、填埋、处置或其他明显的污染痕迹。是￡ 否R

7. 有其他线索表明土壤受到污染。是￡ 否R

8. 其他需要说明的情况：无

地块现状情况

（现场踏勘）

地块现状：地块内已平整，地面为泥土，目前地块为未使用状态，无疑似污染痕迹及异味等现象。

人员访谈情况（附件4）

访谈对象

R****政府、管理部门的工作人员

￡地块过去和现在各阶段的使用者

R地块所在地或熟悉地块的第三方（如相邻地块的工作人员和附近的居民）

访谈结论

地块历史用途：原为农用地。地块于2025年已平整，现地块的地面为泥土。不涉及工矿用途、规模化养殖作坊等可能污染土壤的开发利用行为；不涉及环境污染事故、危险废物堆放、固体废物堆放与倾倒、填埋，有害物质储存与输送等；不涉及污水灌溉的情况，地块周边区域对地块土壤和地下水污染较小，环境状况可以接受。

调查结论

经现场踏勘和人员访谈等工作，调查地块当前和历史上均不存在有色金属矿采选、有色金属冶炼、石油开采、石油加工、化工、焦化、电镀、制革等行业生产经营活动，不涉及危险废物贮存、利用、处置活动，无规模化畜禽养殖活动，未曾作为污水灌溉区，未曾用于固体废物堆放、倾倒、填埋，未发生过环境污染事故，地块周边区域对地块土壤和地下水污染较小。经调查分析，地块土壤环境状况可以接受，调查活动可以结束，地块可以按规划用途使用。

承诺

****储备中心承诺所填写的各项内容真实、准确、完整，调查项目符合《中国人民**国土壤污染防治法》以及《**壮族自治区土壤污染防治条例》等法律法规的规定。

如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由我单位/个人承担全部责任。

土壤污染状况调查责任主体单位：****储备中心

（盖章）

法定代表人或者主要负责人签字：魏文敏

****办事处）意见：情况属实

（盖章）
2026年3月2日

县（市、******局意见：情况属实

（盖章）
2026年3月2日

县（市、****环境局意见：情况属实

（盖章）
2026年3月2日